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【日帰り用】コロナ感染対策に関する同意フォーム

以下の内容をご確認いただき、「メールアドレス」「団体名」「電話番号」「利用日」をご入力ください。

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1.入所前のお願い
□次の症状や項目に一つでも該当がある方は利用を見合わせください。
・37.5以上もしくは平熱比+1度以上の発熱、息苦しさ、強いだるさ、咳や咽頭痛がある
・利用日から過去2週間以内に、感染が拡大している国・地域へ訪問したことがある

□次の物品をご用意のうえお越しください。
・【各自】マスク、うがい用コップ
・【団体】体温計、消毒液・除菌用物品等

2.利用期間中のお願い
▢利用期間中は、以下の事項にご協力ください。
(1)入所時
・「健康観察チェックシート(入所時提出用)」の提出

(2)生活・活動時
・屋内でのマスク着用(屋外では活動に合わせ着用)
・こまめな手洗い、手指消毒、換気
・間隔を空けた整列(レストラン内やトイレ前等)
・3密の回避
・使用場所の消毒

(3)食事
・摂食時以外のマスク着用、盛り付けおよびお代わり時のビニル手袋着用
・黙食

(4)体調不良者が発生した場合
・必ず内線電話や携帯電話にて事務室へ連絡。
※症状に応じ、行動歴を確認・記録させていただきます。
※コロナ疑いの場合、団体責任者と協議のうえ、可能な限り速やかに退所ください。

3.退所後のお願い
▢滞在中に発熱などの症状で帰宅した場合、帰宅後の経過(診断結果)について当施設まで必ずご連絡ください。

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上述の内容を確認いただき、「メールアドレス」「電話番号」「団体名」「利用日」を入力のうえ「送信」ください。